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(Nom et prénom de l’étudiant ou de l’usager)
Le présent document vise à confirmer l’autorisation que vous accordez à (Nom de l’institution d’enseignement, de la bibliothèque ou autre organisme) d’utiliser toutes photographies et images sur lesquelles vous figurez aux fins de la diffusion d’informations à propos du (Nom de l’institution d’enseignement, de la bibliothèque ou autre organisme) et de sa promotion en général.
Vous autorisez expressément et gracieusement le (Nom de l’institution d’enseignement, de la bibliothèque ou autre organisme) de même que toute personne ou entreprise dont les services ont été ou seront retenus à cet effet :
- à capter les images sur pellicule photographique, bande vidéo ou par l’entremise de tout autre moyen technique ou électronique ;
- à utiliser les images en les reproduisant notamment dans des annuaires, dépliants, brochures, prospectus, annonces publicitaires, écrites ou télévisuelles ainsi que sur le site Internet du (Nom de l’institution d’enseignement, de la bibliothèque ou autre organisme) ou de toute autre façon que ce soit.
La présente autorisation est donnée et les droits précités sont cédés aux fins ci-dessus décrites pour une durée illimitée et sous toute forme, pour tout média et dans toute langue, sans limitation de quelque nature que ce soit.
Signé à ———– ce—- jour de ———–
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(Signature de l’étudiant ou de l’usager)
Dans le cas d’un étudiant ou usager du primaire qui ne peut comprendre l’ensemble des conséquences reliées à ce geste :
Nom du parent ou tuteur ———– (indiquer le lien avec l’étudiant ou l’usager
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(Signature du parent ou du tuteur)